為了提供最適合您的治療方案，
請先完成以下簡單的安全評估
姓名
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預約催眠治療最想處理的問題是什麼？
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有沒有服用精神科藥物？
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有
沒有
有否曾經在半年內接受腦部手術？
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有
沒有
如有，請列出哪一項腦部手術？
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有沒有長期被醫學監察？
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有
沒有
有否曾經接受社工轉介到政府醫務所？
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有
沒有
如有，詳細指出轉介原因
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